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Questionário Médico

Preencha o formulário abaixo para nos ajudar a entender sua condição física/clinica.

Nome Completo

Nome do Pai

Endereço de email

Você faz uso de alguma medicação? Se sim, qual medicamento e qual a dosagem?

Nome da mãe

Data de nascimento

Foi hospitalizado recentemente? Se sim, descreva o motivo.

Você tem alguma dificuldade: *

Falar

Enxergar

Ouvir

Andar

Movimentar braços e pernas

Nenhuma

Você possui alguma lesão? Se sim, descreva.

Tem ou teve problema no coração? Se sim, descreva.

Você já contraiu o COVID-19? *

Não

Sim

Você tem algum tipo de alergia? *

Não

Sim

Tem alergia a algum medicamento? Se sim, descreva.

Você tem hipotensão (pressão baixa)? *

Não

Sim

Tem intolerância ao glúten? *

Não

Sim

Você tem diabetes? *

Não

Sim

Descreva sobre o que você é alérgico.

Usa alguma prótese? Se sim, qual e onde?

Você tem hipertensão (pressão alta)? *

Não

Sim

Tem intolerância a lactose? *

Não

Sim

Tem ou teve desmaio ou convulsão? Se sim, descreva a frequência que ocorre e se faz tratamento.

Já teve alguma fratura? Se sim, descreva.

Tem algum problema Clinico crônico? Se sim, descreva.

Nome de uma pessoa para caso de urgência

Telefone de contato em caso de urgência

Já se submeteu a alguma cirurgia? Se sim, descreva.

Possui plano de saúde? Se sim, em qual hospital?

Telefone de contato em caso de urgência

Se você sofre de algum problema de saúde, doença ou alguma restrição, favor descrever.

Declaro que as informações que eu forneci são precisas e completas

Obrigado pelo envio!

Brigada Betim Treinamentos

CNPJ 25.178.998/0001-40

Rua Santo Onofre,100, Centro, Betim-MG

CEP - 32600-084

Especialmente criado por 2EM1 ESTÚDIO

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